一、护理
1 保持呼吸道通畅,预防窒息
(1) 体位 立即松解颈部及胸部衣扣,血压正常时,清醒患者取半坐卧位,,可借助脑的重力作用压闭颅底漏口,减少脑脊液及血液的流出;意识不清者抬高床头15°~30°,头偏向一侧,便于血液和分泌物流出,防误吸。有休克症状时,去枕取平卧位, 头偏向一侧。
(2) 严密观察气道情况,及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅,这是最关键一步,因为颅底骨折并发大出血患者易在口咽部形成血凝块,与伤后脱落的碎骨片、牙齿、假牙等异物均可堵塞咽喉部或吸入气管支气管引起窒息。密切观察有无窒息的前驱症状:烦躁不安、鼻翼煽动、吸气期长于呼气期,严重者出现发绀,血氧浓度进行性下降、三凹症等表现,一旦出现窒息,使大脑缺氧,加重脑损伤,患者很快死亡。
(3) 有效清除异物,清醒患者可嘱将血凝块及其他异物吐出,意识不清者用吸引器吸尽分泌物和异物,舌后坠引起的窒息可用拉舌钳牵出后坠舌体, 必要时放置口咽通气管,本组7例中用徒手法有效地预防了窒息的发生。
(4) 应用气管插管等方法,对意识不清者或清醒但出血凶猛的患者,及时采取气管插管术,插入后及时注气囊,以防血液、分泌物流入气管,预防窒息的发生¨对各种原因导致的无法经口插管者,或预见气管插管有困难,或一次插管有困难,必须紧急气管切开。
2 维持血压平稳,应立即建立多路有效输液通道,行深静脉置管。快速输液输血,持续心电监护, 维持血压在正常范围,同时监测中心静脉压,准确记录出入量,观察神志、瞳孔、面色及尿量变化,做好保暖工作,防止休克发生。
3 协助医生及时做好止血处理
(1) 颅底骨折并发出血患者原则上不能行鼻耳道填塞,这样容易引起颅内高压及颅内感染,但在大出血时,为了抢救生命,鼻腔予明胶海绵或凡士林纱条填塞止血是一种重要的临时止血措施。主要机理是压迫了颅底到鼻腔的血管,起到了压迫止血的作用;同时凝固的血液形成血性栓子,栓子不断向上扩大,最后到达出血血管部位,使出血停止。填塞时间一般为24~48小时,并密切观察填塞是否紧密,观察填塞物周围有无小的渗出,如无渗血,即可取出填塞物;如周围有少量渗血,提示有必要延长填塞,如取出后仍有出血,可再次予以填塞。意识不清、躁动、小儿等不合作患者应专人看护,防止自行拔除。在取出填塞物之前予双侧鼻孔内滴入无菌石蜡油各1ml,以防凡士林纱条或明胶海绵与黏膜粘连,在去除填塞物时引起黏膜撕脱再次出血。
(2) 经常规止血方法出血难以止住,且很快发生休克患者,在纠正休克同时应立即压迫同侧颈总动脉减少颈内动脉血流量,尽快做好数字减影血管造影(DSA)准备,以确定出血来源部位,并进一步做好血管内栓塞准备及颈动脉结扎止血的准备。本组2 例患者在多路输液的维持下,开通急诊科与DSA室的绿色通道,发现为颌内动脉出血,以明胶海绵颗粒栓塞,出血停止,效果满意,因此对怀疑有颈内动脉损伤的患者要作好栓塞准备,由于操作时间短, 治疗效果明显,急诊颈内动脉栓塞术已成为颅底骨折并发大出血抢救急诊的重要方法。
4 及时做好心理护理,对于神志清醒的患者,大出血时会引起患者极度紧张,恐慌,甚至烦躁不安, 应及时做好安慰解释工作,告知患者烦躁会加重出血,保持情绪稳定,绝对卧床休息,做好保暖,避免感冒,积极配合治疗,并加强陪护,给患者一种安全感,必要时可适当应用镇静剂,镇痛剂。
5 密切观察病情变化
(1) 严密观察意识、瞳孔、生命体征变化,因颅底骨折患者常并发脑挫伤、颅内血肿,绝大多数伴有脑脊液漏,易引起中枢感染,因此必须严密观察意识、瞳孔、生命体征变化,有手术指征者,及时做好术前准备,在生命体征稳定情况下,立即送手术室行手术治疗。
(2) 颅底骨折常并发迟发性大出血,原因主要是蝶窦内假性动脉瘤破裂引起的,应密切观察有无突眼症、颅内杂音、球结膜水肿等迟发性出血的症状。
(3) 颅底骨折还容易引起视神经、面神经、听神经损伤,应早期发现、早处理,争取挽救神经功能, 提高患者生存质量。本组3例患者出现听力下降, 予扩血管、神经营养治疗后,症状好转。
二、讨论
1 颅底骨折致大出血,大多数为骨折线损伤穿过颅底缝、裂、孔的动静脉或静脉窦引起,当骨折线越过蝶窦,海绵窦,蝶鞍或岩骨尖时容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支,动脉壁破裂口较大时可造成大出血,往往救治不及而死亡,对这类患者及时行局部填塞及脑血管造影,迅速查明出血来源,栓塞出血动脉,可达到良好的效果。
2 颅底骨折合并鼻大出血患者一般不允许用填塞物去堵塞,但本组6例在没有其他更快更好方法的情况下采取了填塞,止血效果满意,没有引起颅内感染,可能原因是:经后鼻孔和鼻腔填塞,填塞较紧密,封闭了颅内外的通道,使细菌无法逆行进入颅内;由于填塞紧密,未留空隙,不会造成分泌物积聚,细菌无繁殖条件;应用强有力的抗生素,抑制了细菌的生长;填塞时间不长,细菌没有大量繁殖的时间。
3 介入性栓塞术由于DSA可直接显示出血部位,止血效果迅速,安全,可靠,并发症和创伤小,且手术时间短,颅底骨折并发大出血经保守治疗未能控制出血的患者应及时行动脉栓塞术,介入治疗已在临床上广泛使用。
4 对颅底骨折伴有鼻出血的患者,应提高警惕, 入院时即予浅静脉或深静脉留置,可减少抢救时的忙乱,使抢救措施有效进行。对于突然出现严重鼻出血的患者,应迅速采取压迫颈总动脉,开通静脉通道,保持呼吸道通畅等措施,切忌慌张,以免加重患者心理紧张而加重病情,同时为进一步检查和治疗作好准备。
5 对颅底骨折伴有鼻出血的患者,出院宣教时一定要告知患者在出现鼻出血时应立即来院就诊, 并向医生讲明自己曾经有过颅底骨折病史,以排除假性动脉瘤的可能。
（实习编辑：陈俊琦）
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