.1 直接征象
颅底骨折线的显示,为诊断颅底骨折的直接征象和可靠依据。颅底骨折线:多见于鞍背、斜坡、蝶骨翼、岩锥、眼眶壁等处。在前、后颅凹部的骨折线多为纵行, 在中颅凹者多为横行。鞍背、斜坡、蝶骨翼处骨折多合并有蝶窦积血。岩锥部骨折多合并有乳突积血。眶壁骨折多合并有筛窦积血。然而,由于颅底解剖结构的特殊性和复杂性,部分颅底骨折病例,在CT检查中难以显示骨折线。因颅底结构不平,骨折线细微,尤其是筛骨和颞岩、乳突部的骨折线不易完全发现,用高分辨CT和三维重建技术可提高检出率。一般认为,颅骨骨折约占颅脑损伤的15% ~20%,其中颅顶盖骨折伸延到颅底约占20%。部分学者指出,单纯颅底骨折并非罕见,乃是由于颅底骨折线纹甚为徽细,不易看出,以及X线检查甚少拍照倾底片所致。此外拍颅底X平片需要一定的特殊体位,而且阳性率发现不高(30% ~ 50% ),因此这也是临床发现颅底骨折较少的原因之一。由于以上原因, 颅底骨折的诊断仍以病人的症状和体征为主。因而在临床上常常会做出不符合病情的诊断。
自从CT应用到临床以后,由于CT自身的高分辨率,可以发现直接征象骨折线,而且颅底骨折后所出现的一些间接征象对颅底骨折的诊断尤为重要。所以对于颅底骨折的影像学诊断己不困难,临床工作也发现,对于伴有脑脊液鼻漏或耳漏的颅底骨折病人, CT检查与临床诊断是相符的。而对于无脑脊液鼻漏或耳漏而临床诊为颅底骨折的病人, CT 检查的阳性率很低。因此,对于无脑脊液鼻漏或耳漏而临床上又酷似颅底骨折的病人,要及时做颅脑CT扫描,以明确诊断。本组病例总结了前、中、后颅底骨折的临床诊断与CT 诊断的对比结果,认为CT在前、中、后颅底骨折的诊断上是客观的。因此,有关其临床诊断与CT诊断的对比上,需进一步研究。
2 间接征象
(1)颅内积气又称气颅,是颅底骨折的重要间接征象,并非颅底骨折所特有,外伤后颅内积气说明颅内外有了交通。颅脑CT片上表现为颅骨内板下或大脑纵裂旁条状或圆形低密度影,多为分散状。系颅骨或颅底骨折后,空气自骨折间隙逸入颅内所致。可随体位改变而改变,在明确无颅骨骨折的情况下,此征象亦为诊断颅底骨折的可靠征象。Davis提出气体进入颅内是通过二个途径, ①球瓣机理:气体因颅内外压力差经创口漏口进入颅内,继而漏口被脑或脑膜暂时封闭;②倒瓶机理:颅腔如同倒置的瓶子,当脑脊液流出后颅压降低成负压,气体取而代之。CT 能充分显示气颅的类型和形态,提示积气的来源。
(2)副鼻窦窦腔及乳突小房积血是颅底骨折的又一个重要间接征象。
(3)颅前窝骨折累及眼眶和筛骨,可使额窦、上颌窦、筛窦积血,额窦积血表现为额窦内含有气平面,平面下为均匀的血样高密度影。多为额骨骨折后出血所致。上颌窦积血表现为一侧或双侧上颌窦内含有气平面,平面下为均匀的血样高密度影。筛窦积血:表现为筛窦腔格被血样密度影所充填, 相应部位筛骨纸板显示不清,以后组筛窦居多。此多为筛骨或眼眶内壁骨折后出血所致。
(4)颅中窝骨折累及蝶骨,可使蝶窦积血,蝶窦积血表现为单侧或双侧窦腔内血样高密度影,也可表现为气液平面,平面下亦为血样高密度影, CT值在50~80Hu之间。多为蝶骨小翼或斜坡骨折后血液溢人蝶窦所致。颅中窝骨折累及颞骨岩部和乳突部,可使乳突小房积血。乳突积血表现为乳突小房内含有血样高密度影,以单侧居多。多为岩锥骨折后出血所致。
CT在显示颅底骨折各种征象的同时可以发现并存的其他颅脑损伤,如额、颞、顶骨骨折,蛛网膜下腔出血,脑挫裂伤及颅内出血,硬膜下及硬膜外血肿等,为临床治疗方案的正确制定提供了更多的准确信息。
综上所述,熟练掌握颅底骨折后所出现的直接征象和各种间接征象,有利于我们及时判断骨折所处的位置和损伤程度,以便于正确的指导临床对病人进行有效的治疗。
（实习编辑：陈俊琦）
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