一、原因分析
1 小儿颈部解剖特点
人体头颅与颈部相连,与颅骨相连的第一颈椎又称寰椎,第二颈椎又称枢椎,它们与其他的颈椎结构不太相同,均为环形。枢椎的前部环上有一个齿状突,寰枢椎间靠坚强的横韧带及几根细小韧带连在一起。这种结构使颈椎可以灵活地完成点头、摇头动作,但稳定性却比较差。而小孩头部在身体中所占比例较成人大,颈部肌肉比较薄弱,颈椎稳定性比成人差,这是并发颈椎脱位的重要原因。
2 感染性炎症
寰枢椎间解剖功能比较复杂,小儿时期寰枢关节的稳定几乎完全取决于该区韧带结构的完整性。寰枢椎之间有4个关节,即寰齿关节、寰椎横韧带与齿突之间的关节和两侧关节突间关节,这4个关节的滑膜腔相互交通,而且还与寰枕关节相通。脱位原因:①咽部与颈椎上段的淋巴回流相互交通,故咽部附近感染可继发关节突间关节感染而致脱位。②颈部软组织感染扩散浸润致颈椎关节囊松弛,颈部肌肉挛缩,长时间不能恢复正常解剖对位而导致脱位。③骨周围软组织感染造成骨充血性脱钙,使横韧带自附着处松脱,齿状突后移而脱位。 ④儿童扁桃体及颈深淋巴结环绕颈椎上段的前方及两侧,发生感染的机会较成人多,是本病多见于儿童的主要原因。本组 19例发病前3周有上呼吸道感染史。
3 外伤
寰枢椎的稳定性是靠齿突后面的环椎横韧带、两侧翼状韧带和齿突尖韧带加强。头部过度屈曲时头部的功能主要集中在横韧带上,齿突恰在其中央部形成一种“切割”外力,造成韧带损伤。当颈部突然或持续的伸屈时,这些韧带都可能受到挤压、牵拉损伤,造成无菌性炎症,使滑膜渗出、关节肿胀和关节囊松弛,附近肌痉挛致寰枢椎半脱位。本组6例患儿在做翻跟头和低处跌倒时造成。
二、护理
1 心理护理
目前绝大多数患儿是独生子女,备受家长的宠爱,突然引起脱位,无论是患儿或患儿家属都难以接受这个现实;新到一个陌生的环境,医护人员的操作又加重了患儿心理压力及恐惧心理,表现为焦虑、哭闹。首先要稳定家长情绪,介绍患儿疾病的转归,并做好解释工作。因为家长的紧张情绪可增加患儿的恐惧感,使患儿更烦躁,翻动躯体影响疗效。对较大患儿可以晓之以理,施之以情,以减轻患儿的紧张与恐惧心理,使其愉快地配合治疗和护理。
2 牵引护理
(1) 维持有效牵引 头部用枕颌带牵引,头部两侧塞上砂袋,牵引重量1.5 kg~2.0 kg,保持牵引锤悬空,牵引绳与身体长轴成一直线,牵引绳上不能放置衣物,以免影响牵引效果。抬高床头10 cm~15 cm,以保持牵引力与体重平衡。牵引重量应根据病情需要调节,不可随意增减。重量过小,不利于复位;重量过大,可导致过度牵引。当病人主诉疼痛时应认真分析原因, 不可简单地减轻重量,告诉家属,不能擅自改变体位及随意增减重量,注意观察牵引失效现象。本组25例均发生牵引失效现象,经巡视牵引失效得到及时纠正。(2) 保持牵引体位 去枕平卧位,脊柱平直,肩下垫一薄枕, 高4 cm~5 cm,使生理颈屈暂时伸直、头颈部及肩部肌肉放松, 利于牵引复位。睡觉时在患儿身体两侧放一枕头,避免扭动、翻身而影响牵引效果。本组25例均发生过体位不正确现象,均及时纠正。(3) 皮肤护理 由于绝对卧床时间较长,牵引带压迫,易造成局部皮肤受压。选择大小合适的牵引带,用软布或小毛巾垫在下颌或耳后;每天检查皮肤情况2次,保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤受压。本组2例下颌皮肤出现湿疹,经及时应用爽身粉并保持皮肤干燥,5 d后好转。(4) 严密观察呼吸情况 防止牵引带压迫气管,注意患儿主诉,进食速度不宜过快,防止呛入气管,严密观察呼吸频率、节律、深度,2 h巡视1次,夜间增加巡视次数。每班严密观察呼吸变化,若出现胸闷、呼吸困难,立即报告医生处理。本组1例出现胸闷,经调整牵引带位置,减轻牵引重量后缓解。(5) 重点病人交接班 每班检查患儿双手握力、感觉变化2 次,询问有无手、足麻木感及从颈部向上肢的放射性疼痛,严密观察脊髓刺激症状。本组无一例发生脊髓刺激症状。
3 观察药物作用及副反应
颈部及咽喉部有炎症者给予抗生素及脱水治疗,经常巡视病房,观察患儿体温、脉搏、情绪及咽部红肿是否消退,特别是使用青霉素的患儿,应严密观察患儿有无变态反应,如有异常及时采取措施。抗感染治疗后经常观察患儿症状,判断疗效。本组无不良反应发生。
4 预防并发症
(1) 压疮 由于长期卧床,加上活动受限,局部受压,易发生压疮。保持床单位清洁、干燥。2 h翻身1次,皮肤护理每天2 次,增加营养,以增强机体抵抗力,本组无压疮发生。(2) 肺部感染 长期卧床,活动少可引起肺活量下降,痰不易咳出容易发生呼吸道感染。指导患儿练习深呼吸、有效咳嗽, 定时翻身、叩背;进食速度宜慢,哭闹时禁止喂食,减少呛咳发生。本组无肺部感染发生。(3) 便秘 鼓励患儿多饮水、多进粗纤维食物。指导家属或患儿每日按摩腹部,先由右下腹至右上腹,再由左上腹至左下腹达耻骨联合上方,每日2次,每次5 min~10 min。如已发生便秘,可口服液状石蜡10 mL~15 mL,每晚1次,或开塞露通便。本组有2例发生便秘,经处理症状缓解。(4) 肌肉萎缩、关节僵硬 在牵引期间鼓励患儿做四肢主动伸屈锻炼,每日3次,每次5 min~10 min。本组无肌肉萎缩、关节僵硬发生。
5 出院宣教
(1) 颈围的选择 选用大小合适、松紧适宜的海绵颈托,内衬软布,继续佩戴半个月。(2) 观察呼吸 若出现心悸、气憋、胸闷应及时检查。(3) 防止颈部疲劳 保持良好坐姿、卧姿,低头看书时间不宜超过1 h。1个月内颈部避免剧烈运动。锻炼方法:低头、后仰、左偏、右偏、轻轻转动,每日3次,每次5 min~10 min。另外慎用空调,注意保暖,预防咽喉部疾患。(4) 枕头的选择 选择荞麦皮枕头,高度以压缩后与自己的拳高为宜,枕头的形状以中央凹陷两边高为宜,接触颈椎部分应呈圆柱状,以便衬托和支撑颈曲,头部放在凹陷处,保持头低、颈高、背平的位置。半个月门诊复查,定期电话指导。
（实习编辑：陈俊琦）
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