颈椎结核多发于儿童,青壮年较少见。高龄患者因身体抵抗力差,特别是肺结核复发患者,颈椎结核的发病率较高;一旦发病,长期卧床及四肢运动障碍带来的并发症严重影响患者的生存。
1.治疗方法
所有患者均在确诊当天以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素方案开始化疗,配合应用喹诺酮类抗生素,手术时间为抗痨治疗3~5 d后, 术前复查血沉, 5例控制在40 mm/1h以下, 1例高于60 mm/1h低于80 mm/1h, 2例高于80 mm/1h。手术方法均采用前路病灶清除、减压、自体三面皮质髂骨植骨、钛板内固定,术中局部应用异烟肼、链霉素,病灶清除包括椎前干酪样坏死灶、累及椎间盘、椎体,椎体切除以出现有血运的松质骨为止,正常椎体间安放植骨材料和内固定材料。术后静脉注射链霉素和利福霉素2周,口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇化疗,气管雾化吸入。颈托制动,半坐卧位,鼓励患者咳嗽咯痰,无力咳嗽咯痰者予以气管切开,呼吸机辅助呼吸。术后2周鼓励患者戴颈托开始室外活动。
2 结果
8例，1例全麻患者因术后呼吸无力转ICU行气管切开,呼吸机辅助呼吸, 3 d后脱机; 1例使用术后镇痛,出现咳嗽乏力、神志模糊,停用镇痛泵、面罩给氧后好转,其余患者术后均无明显呼吸及神志方面障碍。手术时间75~120 min,平均90 min;术中失血 30~100 m,l平均60 ml。随访4个月~3年,平均8 个月, 1例术后4个月死于突发肺部感染, 1例2年后死于脑血管意外。术后2周患者脊髓功能均有不同程度恢复,术前Frankel分级2例B级恢复至D 级, 5例C级和1例D级恢复至E级。所有患者均基本恢复患病前生活质量。术后4~6个月X线片显示无骨质破坏复发,植骨处均已骨性融合,无内置物松动、脱落或断裂。
3 讨论
(1) 高龄颈椎结核特点及危险因素
颈椎结核在脊柱结核中发病率并不高,但对于高龄患者,全身免疫力低下,如有肺结核复发病史,则颈椎结核的发病率相对增高。本组8例高龄患者中, 7例有肺结核病史,其中6例肺结核再发,均处于慢性迁延期,全身中毒症状相对较轻。与青壮年甚至一般老年群体相比较,高龄颈椎结核患者具有一定特点,多伴有心肺功能低下、免疫能力降低、四肢运动能力下降、瘫痪发生率高等。 颈椎结核致瘫的主要病因包括:脓肿、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨压迫及节段性后凸畸形的快速进展等。王健等分析了颈椎前路手术患者围手术期死亡的相关因素,发现围手术期死亡与瘫痪程度、病种及并发症有关,一般情况下,瘫痪越重,对机体造成的影响越大;机体各器官失神经支配越多, 功能紊乱就越厉害。对高龄颈椎结核患者,瘫痪的影响处于更加显著的地位,较长时间卧床对心肺功能及全身状况都可产生无法估量的打击。
(2) 手术适应证、术前抗结核时间及手术时机
我们认为高龄颈椎结核的手术适应证主要为:①结核灶破坏椎体和椎间盘,有较多死骨,冷脓肿已突入椎管内压迫颈髓。②颈椎后凸畸形导致机械性颈椎管狭窄甚至脊髓损伤者。③出现瘫痪症状或瘫痪进行性加重者。④排除心肺功能严重障碍及开放性肺结核等全身性疾病者。对于早期颈椎结核,尚未出现四肢瘫症状的病例,目前一致的观点是在抗痨治疗大于2周,血沉降至正常或有明显下降后才考虑外科干预;对于已出现四肢瘫的高龄患者,尤其是瘫痪症状进行性加重的患者,在排除粟粒性肺结核和心肺功能障碍的前提下应尽早手术,必要时急诊手术,抢救脊髓神经功能不能一味等待血沉下降和抗痨2周再手术。本组8例患者确诊为结核后即开始化疗,但仍在3~14 d内出现不同程度四肢瘫症状,分析考虑严重颈椎结核病灶中血运极差, 抗结核药物较短时间无法在局部达到有效浓度,脓肿、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨难以在短时间内吸收,颈髓局部的压迫因素继续存在,对于已经出现损伤的颈髓不能减压,等到抗痨至少2周有可能错过最佳手术时机,导致不可逆的脊髓损伤[4]。本组患者术前已出现不同程度四肢瘫症状,术前抗结核治疗3~5 d,术前复查血沉5例已降到40 mm/1h 以下, 3例血沉无明显变化,仍高于60 mm/1h,术后未发生1例结核扩散,分析可能与麻醉和手术时间短、出血量少、创伤较小、对患者生活方式和质量影响小、术后大剂量联合化疗有关。
(3) 高龄颈椎结核合并四肢瘫的围手术期管理及手术意义
高龄患者多有不同程度心肺方面异常, 因此术前检查相当重要。本组患者术前心功能测定均不弱于Ⅱ级, 7例既往曾有肺结核病史,其中6例有肺结核复发,但都处于慢性迁延期,发病前的肺功能均无明显障碍,发病至就诊及手术时间较短,对颈椎前路手术的耐受能力可。本组手术的平均时间为 90 min,平均失血量60 ml，手术本身的创伤是大多数高龄患者能承受的。值得注意的是,高龄患者体内药物代谢缓慢,对静脉全麻药物的代谢缓慢,增加了术后监测及呼吸、循环恢复的难度,因此手术应尽量采用颈丛阻滞+适量强化麻醉下进行(对于急性心梗患者需进一步评价),避免采用静脉镇痛药。本组有1例采用静吸复合全麻,术后呼吸抑制,采用呼吸机辅助呼吸3 d后才脱机; 1例术后应用静脉镇痛,出现呼吸抑制及神志模糊,停用镇痛药,面罩给氧后即好转; 2例死亡病例, 1例年龄78岁,术后4 个月死于突发肺部感染; 1例72岁,术后2年死于突发脑血管意外。考虑结核扩散的风险,术前应大剂量、多联抗结核治疗,本组术前均采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素方案开始大剂量化疗,配合应用喹诺酮类抗生素,时间应≥72 h。术后规范的抗结核治疗应>1年。术后强化阶段的化疗至关重要,由于口服抗结核药物受消化和吸收的影响,术后应使用静脉抗痨药物,我们采用静脉注射链霉素和利福霉素2周辅助口服抗痨药物, 2周后停用静脉抗痨药,术后及随访期间无一例发生结核扩散。
与青壮年颈椎结核的手术方式一样,前路彻底病灶清除、椎管减压、植骨、内固定解除了颈髓受累机制,为颈髓损伤的恢复创造了条件,自体三面皮质髂骨块、前路钛板支撑配合颈托可保证患者术后早期坐起和重新参加室外活动,为术后并发症的预防、心肺功能的恢复和全身免疫力的提高创造了有利条件。
早期的颈托制动,鼓励患者半坐卧位、咳嗽,必要时气管切开对于防止术后呼吸道并发症有重要意义;早日重新投入到室外活动中,脊髓功能恢复理想者甚至在一周后即开始步行,对提高全身免疫力和结核的治疗具有不可估量的价值。高龄患者颈椎结核合并四肢瘫的早期手术治疗可有效预防并发症的发生及瘫痪的进一步加重,有利于脊髓损伤的修复及结核病灶的稳定、愈合,为患者提供了早期重新参加室外活动稳定的条件,树立了战胜病魔的信心。在周到、细致的围手术期管理、正确熟练的手术操作技术下,早期外科干预是安全可靠的。
（实习编辑：陈俊琦）
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