麻醉状态下变动或固定患者的体位时,如果着力点不当,易使软组织、神经或血管所受的压力和拉力超过其所能耐受的生理限度,即可引起周围神经损伤。近年来,围术期神经损伤正逐渐引起人们的重视,本文对导致围手术期周围神经损伤的现状及可能的发生机制综述如下。
1 不同部位周围神经损伤的机制及表现
1.1 颈丛神经损伤 颈丛神经由颈2、3、4脊神经的前支组成,从椎间孔逸出后在横突处被纤维束膜和椎前筋膜紧密固定,之后分成上行支和下行支,组成颈深浅丛,手术取头低斜坡位或头低屈膝位时,在腕部被约束固定的情况下,当身体因重力而下滑时,颈丛神经即可受到牵拉。术后患者可出现颈肩部局限的顽固性钝性疼痛,一般可持续3周左右。
1.2 面神经损伤 正常情况下,面神经颊支从主干分出穿入腮腺组织中,并从腮腺的前缘逸出,分布于口轮匝肌的外侧部,主管唇部运动,也可因解剖异常,颊支分出过早而走行于腮腺的表面,容易受压损伤,过紧的四头带或持续的托下颌均为损伤诱因,临床表现为歪嘴和流涎等。
1.3 上肢神经损伤 围手术期所有支配上肢的神经均可能受损,也可加重原无明显症状的神经损伤,尤以上肢的尺神经和臂丛神经在围术期最易受损并致残。
1.3.1 尺神经损伤:尺神经走行于肱骨内髁的尺神经沟内,其位置表浅,表面覆盖的软组织很薄,在仰卧时,当肘部稍屈曲而被搁置于手术台金属面时,尺神经易被挤压而引起损伤,表现为无名指、小指发麻,甚至伸展功能丧失。手术过程中麻醉处理欠妥或患者体位摆放不当是发生尺神经损伤的主要原因。文献报道12例尺神经损伤的患者中,有2例因术中受压所致。一般认为,尺神经损伤多由于上肢放置不当造成尺神经的受压或伸展过度,但如下3项研究提示可能存在其他诱因。①一项研究表明:男性身材较高以及术后长期卧床与尺神经损伤的发生有关,而性别可能是
最相关的因素。据报道70% ～90%尺神经损伤患者为男性。②围手术期尺神经损伤患者对侧尺神经传导功能障碍的发生率增高,提示不少尺神经损伤患者在麻醉前已存在尺神经功能异常,只是没有临床症状,多数在手术后48小时才注意到或主诉尺神经损伤症状。③一项对1 502例外科患者的研究显示,无一例尺神经损伤的患者在手术后2天内出现神经损伤症状 。除上述受损原因之外,肘部弯曲超过100度就可绷紧尺神经沟韧带,使尺神经受到牵拉。即使肘部不弯曲,当外部挤压尺神经时,使其在尺神经沟内自后方压向肱骨内髁中央, 也可引起神经损伤。Plielipp等研究表明,前臂旋转尤其是内旋,可增加尺神经沟内的压力。
1.3..2 臂丛神经损伤:症状与尺神经损伤相似,也可能被误认为是其他部位神经损伤的表现。臂丛神经损伤与锯开胸骨正中部位的手术有关。切开胸骨可牵拉或压迫臂丛神经,第一肋骨骨折等原因也可能造成臂丛神经的损伤,牵拉胸骨导致臂丛神经损伤也常见于游离内乳动脉过程中 ,这可能是胸骨撑开不对称所致,也可能与患者上肢的位置以及衬垫不当等有关。患者取仰卧位时,腕部被约束固定而肘部呈屈曲位的情况下,桡神经可在手术床边角与肱骨内侧面之间受到挤压;另外,手术者身体对患者上臂的压迫也可造成桡神经的损伤。
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