男,40 岁,燃放礼炮型烟花时不慎炸伤头面部。入院检查:开放性颅脑损伤,浅昏迷状,格拉斯哥昏迷评分(GCS) 6 分,双眼球内容物流出。CT 示双侧额窦、筛窦骨折,右额少量硬膜下血肿,丘脑下部区域散在点状高密度出血灶。急诊行双眼球摘除、右额硬膜下血肿清除术。术后1 d MRI 检查示丘脑下部区域散在斑点状出血信号,垂体柄显示不清。术后动态监测血生化、血气、血糖及下丘脑相关激素水平。术后第3 天开始出现严重的电解质紊乱,低K+ (2. 1～ 3. 4 mmolPL) 、高Na + ( 150 ～ 165mmolPL) 、高Cl - (110～136mmolPL) 及严重的糖代谢紊乱,血糖高达36 mmolPL。第8 天出现多器官功能障碍综合征(MODS) , Ⅱ型呼吸功能衰竭,用呼吸机同步间歇指令通气(SIMV) 加呼吸末正压通气(PEEP) 模式辅助呼吸。第12 天抢救无效死亡。尸检示丘脑下部点状出血、软化、垂体柄大部分断裂,仅有丝状纤维相连。
病例讨论： 烟花爆炸致典型的丘脑下部损伤未见报道。其受伤机制明确,属爆炸伤,包括爆炸冲击波、爆炸碎片、烧灼三种致伤因素。通过对该患者的救治,体会如下: (1) 影像诊断方面MRI 优于CT。(2) 下丘脑相关激素监测对诊断、治疗及预后评价有较大价值,不可忽视,可在出现严重的代谢紊乱前更早表现出异常。(3) 糖代谢紊乱纠正困难,在高血糖的同时还存在高胰岛素血症,这表明下丘脑损伤后出现了胰岛素抵抗,具体机制尚不清楚,在治疗中不能单纯依赖增加外源性胰岛素用量来控制高血糖。本例胰岛素每日用量最高达400 U ,但血糖仍处于较高水平。近年来,临床上应用胰岛素增敏剂类药物罗格列酮(Rosiglitazone) 治疗胰岛素抵抗取得疗效,它能明显增强骨骼肌的葡萄糖氧化代谢,增加胰岛素抵抗动物外周组织对葡萄糖的摄取和清除能力,抑制肝脏的糖异生作用,从而改善胰岛素抵抗,降低血糖。(4) 应早期预防MODS 发生,重视药物的不良影响,尤其是渗透性脱水利尿剂如甘露醇、白蛋白等的使用要谨慎,要在检测血浆渗透压的情况下应用。
（实习编辑：陈俊琦）
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