41岁的张进平，近日在湖南永州被人用刀刺伤左颈部，当即鲜血喷涌，血流不止，并伴有左上肢无力，被紧急送入当地医院治疗，在清创时发现他的左侧椎动脉被刺破，破损位于左侧颈1和颈2横突孔间，无法进行止血及修补，情急之下，当地医院的医生用纱布填塞出血部位，加压缝合临时止血，同时发现他的左椎动脉上段已断裂，随时可能出现危及生命的大出血。为挽救生命，奔波数百里，慕名转入南方医科大学附属第三医院介入科。
韬略于胸 制定缜密方案
入院后，介入科黄理金主任立即组织全科会诊，经过详细检查判断该病例椎动脉无法修复，需结扎闭塞左侧椎动脉，但存在的困难重重：因为椎动脉断裂后不仅断裂的近心端有血流供应，而在远离心脏断裂的另一端，也会有从对侧的椎动脉经双侧椎动脉在颅内汇合形成的基底动脉返回的的供血，必需两侧断端都结扎闭塞才能彻底止血。再度行清创手术面临着取出压迫止血的纱布时，出现难以控制的大出血，显露破口困难，同时由于损伤部位很深，在二个椎体的横突之间，受到横突孔的限制，使破口止血困难，导致患者休克、死亡。因此，外科手术直接闭塞椎动脉，风险较大，不可行，考虑在介入条件下行血管闭塞术。
但是，血管内介入治疗仍然存在二个难点：一是断端与与同侧小脑后下动脉的关系不明确，闭塞动脉后可能致小脑后下动脉供应区缺血，导致同侧肢体瘫痪、吞咽困难、饮水呛咳等;二是闭塞远侧断端需要从对侧椎动脉通过两侧汇合的基底动脉处绕行到达，因为二侧椎动脉血管汇合处转角锐利，导管超选血管进入椎动脉远侧断端不一定能成功。
最终，在与患者及家属商谈后，确定了两套手术方案，以确保治疗成功。第一方案完全采用介入治疗，椎动脉断端近侧段用球囊闭塞;远侧段用微弹簧圈闭塞，因为受材料的限制，现有的球囊无法送入远侧段。第二套方案采用介入+手术治疗，椎动脉断端近侧段用球囊闭塞;如果导管不能顺利送达远侧端，远侧段通过开颅手术夹闭。
医术精湛，关键时刻显身手
在充份准备后，介入科黄理金主任为患者在全麻下进行手术，首先行造影检查，见破口位于小脑后下动脉发出的近端，如果栓塞定位准确，可以保护好小脑后下动脉，避免发生脑干梗塞。随后黄主任为患者进行栓塞治疗。首先用球囊顺利闭塞了断端近侧段动脉破裂口;随后把导管置入右侧椎动脉，直达经双侧椎动脉会合部，此时，动脉的锐利夹角使导管进入左侧椎动脉带来了明显困难，只见黄教授轻巧着捻转着手中的导管，娴熟地前后试探了数次，最终顺利通过了锐利的转角，将导管送达左侧椎动脉断端的远侧段，用数枚弹簧圈闭塞了远侧断端的动脉。手术取得圆满成功，清醒后患者肢体活动如术前，没有神经功能障碍。
介入治疗后的第二天，患者接受了清创手术，取出先前颈部压迫止血的纱布，未见活动性出血，目前患者已痊愈出院。
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（责任编辑：商涛 通讯员：邓爱文 荣华）
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