本病病因繁多,大概可分为三大类,分别为原发性大脑疾病、全身性疾病以及精神疾病。
原发性大脑疾病 ①双侧或弥漫性半球疾病:创伤、缺血、出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、缺氧-缺血性脑病、脑静脉血栓形成、恶性肿瘤、脑膜炎/脑炎、感染性、癌性、化学性、癫痫后意识模糊状态、高血压脑病、脑积水、退行性病变。
②一侧半球疾病(伴中线结构移位):创伤、挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、巨大半球缺血性卒中、原发性脑出血、脑脓肿、脑肿瘤。③脑干疾患(桥脑、中脑):出血、梗死、肿瘤、创伤、桥脑脱髓鞘。
全身性疾病 ①中毒、药物过量或不良反应:抗胆碱能药物,如阿托品、东莨菪碱、颠茄、许多抗组胺类药物和三环类抗抑郁药物均有抗胆碱能作用;抗癫痫药物,如苯巴比妥、扑痫酮、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯;水杨酸盐;类固醇,如地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松;喹诺酮类抗生素,如莫西沙星;抗结核药物异烟肼。
②药物成瘾或戒断:中枢神经兴奋剂,如可卡因、苯丙胺类;中枢神经抑制剂,如乙醇、甲醇、乙二醇、异丙醇;麻醉剂,如吗啡、海洛因;催眠-镇静剂,如苯二氮类药物;致幻剂,如麦角酸二乙基酸、苯环利定。
③接触毒物:有机磷农药、一氧化碳、重金属(铅、汞)及其他工业毒物。
④代谢性疾病:全身性炎症反应综合征/脓毒症、缺氧、高碳酸血症、低体温或高体温、低血糖、高血糖危象、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、低/高钠血症、高钙血症、肝性脑病、尿毒症性脑病、Wernicke脑病。
⑤内分泌疾病:全垂体功能减退,肾上腺皮质功能不全,甲状腺功能亢进/低下。
精神疾病 精神分裂症、抑郁症、焦虑症、躁狂状态、癔症。
意识内容障碍的药物治疗 如谵妄症状威胁到患者自身或他人的安全,或导致必要的治疗,如机械通气、深静脉置管中断时,应考虑药物治疗。目前常用的药物有以下4类。
氟哌啶 抗精神病药物氟哌啶醇是首选用药,其疗效已通过了随机对照研究的验证,1～2 mg口服,2次/日,4～6小时达到高峰,需要时每隔4小时增加剂量;也可5～10 mg肌肉注射,20～40分钟作用达高峰,30～60分钟后观察,需要时可重复给药,2～3次/日。
静脉注射5 mg,以25%葡萄糖液稀释后在1～2分钟内缓慢注入,每8小时1次。老年患者需从小剂量开始给药。当患者症状缓解后,需维持用药数天,然后逐渐减量至停药,这样可以避免患者症状的快速反弹。
常见的不良反应包括锥体外系症状和抗胆碱能症状,可出现明显的扭转痉挛、吞咽困难、静坐不能及类帕金森病和口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等。
还可见QT间期延长,偶可诱发尖端扭转型室性心动过速,因此治疗时应监测患者的ECG和血清K+、Mg2+水平。在患者有戒断症状、肝功能受损、恶性神经功能抑制症状时应避免应用。
非典型的抗精神病药物 临床常用的有利培酮0.25～0.5 mg口服,2次/日,作为起始剂量,之后可根据症状改善情况酌情逐渐增加至4 mg/日,而当谵妄症状加重或激越明显时,可考虑每4小时给予利培酮0.25～0.5 mg。
奥氮平2.5～5.0 mg睡前口服,1次/日,是较佳的起始剂量,当不能控制症状时可增加至20 mg/日,必要时还可增加服药次数。
喹硫平的合适起始剂量是25～50 mg,2次/日,在病人能够耐受的前提下每隔1～2天加量,可增加至100 mg,2次/日,最大剂量可达600 mg/日,甚至必要时还可临时加服,在激越或谵妄症状加重时,可以考虑每4小时给药25～50 mg。
患者症状缓解7～10天后,如谵妄症状减轻、感知觉正常,特别是睡眠-觉醒节律恢复正常后,利培酮、奥氮平、喹硫平等均可以逐渐减量直至停用。这类药物主要的不良反应也是锥体外系症状,与氟哌啶醇相当或略少,也可出现QT间期延长。
镇静催眠药 属于二线药物,劳拉西泮是代表药物,0.5～1.0 mg口服,必要时每4小时重复给药,对镇静药或乙醇戒断患者、帕金森病、恶性神经抑制状态的患者疗效肯定。常见不良反应为矛盾性兴奋、呼吸抑制、过度镇静。 抗抑郁药物 曲唑酮也适用于某些患者,25～150 mg睡前服用,但该药易导致过度镇静。
特殊情况的处理 谵妄的处理 一旦发生谵妄,关键的治疗在于明确病因,立即祛除易感和诱发因素,对症支持治疗,预防并发症。
支持治疗 保持呼吸道的通畅,防止误吸,维持水电解质酸碱平衡,补充血容量,营养支持,皮肤护理,活动患肢预防压痛和深静脉血栓,避免应用身体束缚物,满足患者的日常需要。
非药物治疗 对所有患者尽可能采取非药物性治疗措施。包括用日历、钟表或家中熟悉的物品制造一个安静舒适的环境,跟家人沟通和交流,参与家人的护理工作,限制房间布局和家庭成员的变化,协调服药的时间表,维持患者活动能力及自我管理能力,使睡眠-觉醒周期正常化。
暴力或冲动患者的S.A.F.E.S.T处理方法 在临床工作中,当患者具有明显的精神异常或激越行为时,可能威胁医务人员或向医务人员显露暴力行为。此时对暴力发生前警戒征象的识别,采取一些必要的措施,减少医务人员和患者伤害的可能性非常重要。
暴力发生前的警戒征象有威胁性语言、紧握拳头、大声囔囔、摆出挑衅的姿势、情绪激动以及乱砸(摔)东西等。如果发现这些异常,应采取S.A.F.E.S.T方法来处理。
保持距离(Space) 与患者保持一定距离,使自己与房间门口和患者之间的距离相等,不要触碰显露暴力的患者。 装扮角色(Appearance)让一个主要人员与患者接触以建立治疗关系,当患者有暴力倾向时要呼叫安保人员。
关注焦点(Focus) 紧盯患者的双手,关注可能被利用的武器,时刻关注患者激动情绪的变化情况。
换位思考(Exchange) 持续冷静的交谈是减少现场对抗的最重要的方法,避免惩罚性或批评性话语,耐心倾听患者的倾诉。确定当前的问题或形势,积极寻找解决问题的方法,争取患者的合作。
稳住患者(Stabilization)必要时,通过3种办法来稳住患者控制现场:身体约束、镇静治疗和药物控制。①身体约束:一旦情况允许,对任何一个暴力或激动的病人进行约束,以保证安全。最好由安保人员来完成这一措施,同时他们也能对病人进行武器收查。要有完整的文字记录,以表明对患者身体约束的必要性和安全检查记录。
②镇静治疗:如果患者一直处于情绪激动状态,最好选用劳拉西泮,1～2 mg肌注或静注。根据需要,可以在30分钟后重复使用,最多可达4次。
③药物控制:药物控制以神经阻滞剂最佳。对那些镇静治疗无效的病人,可以肌注5 mg氟哌啶醇。对老年患者最好从低剂量开始,每次1～2 mg。必要时可重复使用,直至达到最佳控制。
治疗(Treatment) 一旦病情得到控制,就要根据病人的症状来决定初始治疗。病人可能会拒绝治疗,但需要接受强制性治疗以保证病人的安全。
（实习编辑：张丽娟）
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