贲门失弛缓症的围术期护理

　　贲门失弛缓症临床发病率较低，仅10/10万左右。患者反复出现间歇性吞咽困难、胸骨后疼痛、频繁呕吐，导致进行性营养不良，并有呕吐食物误吸的危险。我院自1994年7月至2000年8月对12例贲门失弛缓症患者采用了改良Heller氏手术加膈肌瓣成形术，获得较好的疗效，现将护理体会总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：

　　本组12例，男4例，女8例，年龄最小者22岁，最大者71岁，平均年龄51岁。病程2个月~6年，均因间歇性吞咽困难就诊，其中83.3%（10/12）病人有反复呕吐宿食症状，全部病例术前均经胃镜证实，镜下见食管管腔宽敞，有积食，食管粘膜有不同程度的充血及炎性改变，食管下段和贲门口狭小，食管钡餐检查所有患者均有不同程度的食管扩张，最粗者食管直径达7cm，根据Olsen分型(1)，本组病例中：I型4例；II型6例；III型2例。无巨食管症患者。部分病人呈典型的鸟喙或锥状改变。

　　1.2 手术方法：

　　先做经胸改良Heller氏手术，彻底松解食管下段、贲门部狭窄的肌层，切断横行血管及纤维组织。本组食管前壁切口最长11厘米，平均8厘米，并将切口略向贲门下延长0.5-1cm，以食管下段和贲门部粘膜充分膨出为度。切取与粘膜膨出部相应大小的带血管蒂膈肌瓣一块，翻转后移植于粘膜膨出处，周围和食管肌层固定(2)。术中粘膜破损3例（25%），均作修补。

　　2 治疗效果与随访

　　10例随访6个月-5年，随访率83.3%。根据治疗标准(3) ，治愈9例（90%），好转1例（10%），无一例发生返流性食管炎。6例术后做钡餐检查，证实无胃-食管返流存在。本组术后早期进行全面细致的呼吸道及消化道功能监测与护理，无1例因胃肠减压不畅致胃内容物郁积或返流引起误吸，肠蠕动于术后3~5天内恢复。术后逐渐从流质、半流质过渡到普食，无嗳气、返酸、进食梗阻发生，Heller氏手术加膈肌瓣成形术的开展，减少了术后食管瘘、胃-食管返流的发生，取得良好效果(5)。

　　3 护理体会

　　由于贲门失弛缓症从某种意义上来说是一种迁延性疾病，病程较长，对患者的机体及精神都造成极大的危害，病人常有一种恐惧感，因此作好术前及术后护理显得十分重要。

　　3.1 术前准备及护理

　　3.1.1 重视术前心理护理，使病人在理解手术的基础上，解除焦虑情绪、恐惧心理，镇定地接受手术治疗，术后需转入ICU者，向其介绍ICU的环境、医生、护士姓名，并在术前带患者参观ICU，消除陌生感，使患者了解术后的配合事项，明确咳嗽排痰、留置胃管、早期活动的目的。

　　3.1.2 常规准备：详细了解病情，完善术前心电图、食管镜、胃镜、胸片等各种检查。胃镜检查前清洗食管，以免食物残渣遮掩视野，避免检查中内容物返流误吸入呼吸道而窒息。按食管、贲门手术常规做好备皮、备血、皮试、术前用药。

　　3.1.3 术前饮食：I 型、II型早期非完全性梗阻患者术前进无渣软食或流质，每次进食后使用生理盐水口服冲洗，术前两天禁食。II型晚期和III型梗阻严重、食道积食者禁食，少量饮水。

　　3.1.4 消化道准备：

　　术前三天按要求准量服用肠道清洁剂,一般采用0.5%甲硝唑溶液100毫升口服，每日三次，以杀灭胃肠道内厌氧菌。因药液苦涩，患者常有缺量少服，故需督促服用。

　　食管冲洗适用于II型晚期和III型患者，钡餐检查显示贲门通过高度狭窄，钡剂滞留食管或食管内有食物残渣；胃镜示食管粘膜充血水肿者。术前要进行食管冲洗2-3天，每天冲洗2次，以减轻食道粘膜的炎症和水肿。食管冲洗的方法是：先插入胃管，深度距门齿约40-45厘米(4)，不要插入贲门下方，遇阻力提示到了食道贲门狭窄处，冲洗液为0.9%生理盐水500ml加庆大霉素32万单位或2%生理盐水500毫升，加温到35度左右，少量多次注入胃管，反复冲洗，直至洗出液澄清无食物残渣为止。冲洗时抬高床头，动作轻柔，注意观察患者有无恶心、心慌等不适感觉，避免操作中误吸与窒息发生，并观察洗出液的色、质、量，如吸出血性液体时，应警惕溃疡出血，及时通知医生。

　　3.1.5 深静脉营养支持

　　由于营养不良和禁食，患者常有低蛋白血症，故给予深静脉营养对手术和术后康复有利。留置套管针遵医嘱给予完全胃肠外营养,20~40滴/分匀速滴入，维持16-20小时，以免发生低血糖。

　　3.2 术后护理

　　3.2.1 常规监测

　　术后患者转入监护病房，连续监护72小时，24小时内监测神志、心率、心律、呼吸、血压每小时1次，监测体温、中心静脉压4小时1次，并做记录，神志转清后抬高床头15~30度，24小时后酌情减少监测频率。 全麻未清醒前给予呼吸机辅助呼吸，明确呼吸机的潮气量、氧浓度、频率、吸呼比等，观察患者的呼吸与呼吸机工作是否合拍，有无对抗呼吸机现象，听诊患者两肺呼吸音是否清晰，有无湿罗音，定时吸痰，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度情况。在患者神志转清、血液动力学平稳、胸部摄片肺膨胀良好的前提下，建议医生及早拔除气管插管，拔管后要注意病人呼吸情况，给予吸氧，半卧位，定时翻身拍背，必要时雾化吸入，预防术后并发肺不张、肺部感染。严密观察有无胃内容物返流吸入呼吸道和窒息现象。

　　3.2.2 胸腔引流的观察和护理

　　保持引流管的通畅，定时挤压，仔细观察引流液的性质，尤其是术中食管或胃粘膜破损病人，如引流出咖啡色、墨绿色液体时应警惕食管瘘或胃粘膜修补处穿孔。

　　3.2.3 胃肠减压的护理

　　保持胃管引流通畅，每4-6小时用0.9%生理盐水冲洗胃管一次，少量多次，务必保持胃肠减压的通畅，以减少胃液对食管粘膜的刺激，并可避免大量胃液、胆汁使胃张力增加，致食管贲门部的胃粘膜薄弱处破裂、穿孔，引起食管瘘。观察引流液的色、质、量，出现大量血性引流液时，应警惕出血或应激性溃疡。

　　3.2.4 体位与早期活动

　　给予舒适的半卧位或斜坡卧位，使膈肌下降，有利于呼吸，并能减轻切口张力，使疼痛缓解，必要时遵医嘱使用止痛剂。拔除胸引管后，可向健侧卧位，使切口减少受压，有利于切口地愈合。术后第2天鼓励患者早期床上活动，被动锻炼与主动锻炼相结合，护士要协助患者活动肢体、翻身、按摩下腹部等。病情许可的情况下，协助患者下床活动，在护士搀扶下先坐于床边，再站立慢慢在病房内行走，逐步增加活动量，以促进胃肠蠕动的恢复。

　　3.2.5 并发症的观察

　　拔除胃管后观察有无胃液返流，经典Heller氏手术，其术后胃-食管返流发生率为22%~50%(2)；而本术式术后无1例发生胃食管返流，但观察有无胃食管返流仍应列为重要监测项目，病人可表现为嗳气、返酸、胸骨后烧灼样疼痛、呕吐等症状。在患者进食时注意观察患者有无咽下困难等进食梗阻症状复发。如有上述症状出现，及时配合医生给予制酸药和胃动力药。

　　3.2.6 饮食指导

　　本组9例胃粘膜和食管粘膜未破损，在术后48小时左右拔除胃管，口服清水少许进行观察，术后第3天肠蠕动恢复后进食流质，少量多餐，术后第5天过渡到半流质饮食，术后第7天开始普食，以易消化、少纤维的软食为宜，细嚼慢咽,并增加水分摄入量,忌进食过多过饱，避免吃过冷或刺激性食物。本组3例术中食管或胃粘膜破损行修补术，术后禁食相应延长至第7天，进食方式与食管癌根治术后相同。出院后可进软食1个月，再逐步恢复正常饮食。