儿童的生长发育和疾病罹患与季节变换关系密切。
近日，门诊罹患呕吐腹泻病的孩子明显增多了，大多数是好发于秋冬季的诺如病毒感染引起。但目前，诺如病毒的检测主要是在疾病预防控制中心（CDC）进行，多数医院还不能检测化验。
前天，儿科门诊来了个“呕吐发热腹泻1天”的3岁男孩，家长一进诊室门，就着急地问：“医生您这里能检验诺如病毒吗？孩子血象高，白细胞2万多，需要鉴别下是病毒还是细菌感染！”
病例诊疗经过
▌ 儿科医生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？
家长：医生您好，您这里能检验诺如病毒吗？孩子昨天还好好的，今天突然就呕吐了，吃啥吐啥，喝水也吐；随后又有点拉肚子；再随后，一测体温还38℃发热了，到附近医院一化验，血象还高，白细胞2万多！
那边医生说，最近这么大的孩子诺如病毒感染的多，主要表现就是呕吐、发热、腹泻，但血象这么高不能排除细菌感染，又不能随便应用抗生素，需要化验下诺如病毒，鉴别是病毒还是细菌感染！
▌ 儿科医生：不急不急，我先来给孩子做个体格检查，看看病情轻重。孩子口唇、皮肤黏膜有点干燥，但是有弹性，眼窝也不太凹陷，看起来有点脱水。孩子有尿吗？能喝进去水吗？
家长：尿少了，能喝水，但喝了就吐。前边医生给开了口服补液盐水，让给孩子慢点喝，他吐后就要大口喝水，喝了就又吐。让他慢点儿喝，喝几口就把水拿开，不怎么吐了，刚才还尿了一点儿。
▌ 儿科医生：对的，诺如病毒感染就是这样的，先呕吐，再腹泻，有的孩子还会有点发热；还有的孩子呕吐完就好了，没有腹泻不发热。重点就是补充呕吐损失的水和电解质，前边的医生处理得很好，这个口服补液盐就是补充水、电解质的。孩子有尿了，休息休息，睡一觉，也许明天血象就正常了，不用着急。
家长：医生您这里能检验诺如病毒吗？孩子血象这么高，白细胞2万多了，需要鉴别下是病毒还是细菌感染，确定是细菌感染了要尽快用抗生素啊！孩子病急，不能耽误！您这里如果不能查，我们马上要到其他医院！
▌ 儿科医生：让孩子再喝口水，我看看！嗯，很好，喝得很好，也没有呕吐，先别急着再折腾孩子到其他医院了。目前，诺如病毒的检测工作主要是在疾病控制中心进行，多数医院还不能检测化验。
家长：孩子血象这么高是什么原因？白细胞2万多啊！不检测一下，怎么用药？
▌ 儿科医生：化验检测仅仅是辅助检查，鉴别是什么性质的病原体感染主要的依据还是孩子的临床表现和病史，重点是医生的临床经验和综合鉴别诊断的能力。
家长：明白了……那么，依您的经验判断，我孩子这是什么感染？诺如病毒感染血象会这么高吗？病毒感染的血象不应该是低的吗？
▌ 儿科医生：对的，您说的有道理，但临床医疗就是要依据孩子的病情变化，具体问题具体分析。呕吐等急性症状，可以引起机体强烈的应激反应，这是引起血象增高的常见原因。比如，创伤后、晕车呕吐后，都会引起血象等炎症指标异常增高。
家长：哦，原来是这样，所以您刚才说孩子有尿了，可以休息一下，不用着急。
▌ 儿科医生：聪明！下边您的任务是，继续这样慢慢喂孩子喝水，可以再化验下大便和小便常规，如果都不提示细菌感染，就先不用抗生素，先按照诺如病毒感染处理。保障孩子有尿，停止呕吐后24小时再化验下血常规。我把这3张化验单给您先开好，大便小便随时化验，回家陪孩子吃喝玩也可以，大便小便装到化验管内2个小时内送到检验科即可。如果一切顺利，呕吐停止24小时再复查个血常规；如果不顺利，孩子呕吐严重喝不下水、高热39℃以上且持续4个小时不退、出现抽搐等任何严重问题，立即就诊。
家长（笑了）：好的，谢谢医生，看样子，孩子不太会出现您说的严重问题，现在越来越能喝水了。
24小时后，儿童家长带着孩子和孩子的血尿粪3张化验单满脸笑容地又来复诊，全都是正常的，孩子又恢复了开心愉快顽皮的样子，一切都是如此美好顺利！
病例解惑
1 认识诺如病毒
诺如病毒，属于杯状病毒科诺如病毒属，为单股正链RNA病毒，表面无包膜。秋冬季容易流行，在托幼机构、学校、工厂等地方容易传播，5岁以下儿童是高发人群。诺如病毒感染发病的主要表现为腹泻和/或呕吐，国际上通常称之为急性胃肠炎。
诺如病毒变异快、感染后潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短，且传播途径多样、传染性强、全人群普遍易感。
因此，诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力。同一个人可重复感染同一毒株或不同型别的诺如病毒，不同基因型之间无交叉免疫，容易在学校、家庭、医院、社区、幼儿园、旅游区等人群聚集场所出现聚集性疫情。
2 诺如病毒感染的传播途径有哪些？
目前已知，人类是诺如病毒的唯一宿主，传染源为诺如病毒感染患者、隐性感染者及健康携带者。传播途径多样，主要传播途径如下。
粪口传播，食用、饮用或接触被诺如病毒污染的水源、食物、物品都可能感染。生食海贝类、牡蛎等被病毒污染的水生动物也是常见的传播途径。
未及时清理诺如病毒感染患者的排泄物，在某种条件下可造成气溶胶传播。
3 诺如病毒感染的常见症状和诊断依据有哪些？
其潜伏期为24~48小时，一般不超过96小时。
临床表现与其他病毒性胃肠炎相似，起病突然，主要症状为发热、恶心、呕吐、痉挛性腹痛及腹泻等。亦可单有呕吐或腹泻，或者先吐后泻，故也称为诺如病毒感染性腹泻。
成人腹泻较突出，儿童呕吐较多。粪便呈黄色稀水便，每日数次至十数次不等，无脓血与黏液。可伴有低热、咽痛、流涕、咳嗽、头痛、肌痛、乏力及食欲减退。
末梢血血常规化验白细胞数正常，呕吐严重者可一过性增高，呕吐停止后24小时即可降至正常；淋巴细胞比例增高。大便常规化验可无异常发现。
4 如何预防诺如病毒感染？
保持个人卫生，养成儿童正确的洗手方法，勤洗手。
生熟食品要分开，食品充分加热，定期对餐具进行消毒。
水果和蔬菜食用前清洗干净，贝类海产品应深度加工后食用。尽量不吃生冷、半生的海产品和水产品等。
诺如病毒感染儿童应远离厨房或食物加工场。
保持室内空气流通，每日不少于2次，每次不少于30分钟。
及时用含氯漂白剂或其他有效消毒剂清洗消毒被患者呕吐物或粪便污染的表面，立即脱掉和清洗被污染的衣物或床单等，清洗时应戴上橡胶或一次性手套，并在清洗后认真洗手。
5 诺如病毒感染的患儿如何进行家庭护理？
①患儿呕吐或腹泻后，粪便和呕吐物要及时清理，并对被污染的物品和场所进行清洗消毒——先洒上84消毒液等含氯的消毒液，用纸巾、抹布等遮盖物覆盖30分钟，再行清理。值得注意的是医用酒精对诺如病毒无效。
②患病期间尽量避免和其他健康家庭成员密切接触。
③患儿餐具、毛巾等生活用品应当独立使用，最好使用专用厕所。
④症状消失后的3天以内，患儿身上携带的病毒仍然具有传播力，因此在痊愈后的3天，最好不要去人群聚集的地方，以免造成病毒的再次传播。
⑤上完厕所后，患儿一定要彻底按照七步洗手法洗手，并用一次性纸巾擦干。
⑥补液预防脱水。虽然此病大部分可以自行恢复，但医生提醒，脱水是诺如病毒感染性腹泻的主要死因，对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时输液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱等。
⑦营养治疗，腹泻营养治疗原则是饮食上进行调整，停止进食高脂肪和难以消化的食物，以减轻胃肠负担，逐渐恢复消化功能，补充维生素和电解质，对因治疗，尽量避免滥用抗生素。
参考资料：
1.王卫平，孙锟，常立文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.
2.徐灵敏.儿科常见病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.
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4.江载芳、申昆玲、沈颖.《诸福棠实用儿科学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.
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