腹泻，俗称“拉肚子”，是家长们经常碰到的棘手问题。有些家长会认为，“小孩子嘛，都贪吃，吃坏东西后拉干净不就没事了！”
实际上，对于儿童而言，拉肚子可不是件小事，如果治疗不及时、不规范，很可能会有生命危险。在我国，小儿腹泻是仅次于呼吸道感染的第二大常见病、多发病，全世界每年死于腹泻的儿童高达500-1800万！
在中华医学会第二十五次全国儿科学术大会上，来自空军军医大学唐都医院儿科的王宝西教授带来讲座《儿童腹泻病的治疗原则》，为我们详细讲解儿童腹泻的病因、存在的问题以及正确处理方式。
儿童腹泻病治疗4大原则
目前在治疗儿童腹泻病过程中存在不少问题，例如低渗口服补盐液（ORS）的使用率较低、过多依赖止泻药、过度使用静脉补液，以及抗生素不合理应用或滥用等问题。
对于儿童腹泻病治疗，需要掌握“4大治疗原则”：第一，预防脱水；第二，纠正脱水；第三，继续饮食；第四，合理用药。
预防和纠正脱水永远都是腹泻病治疗过程中首先要解决的问题。如果想快速掌握腹泻病的治疗原则，则需念好腹泻病治疗原则的三字经，即“水”为先、“养”充足、“药”合理。
第一，牢记“水”为先
腹泻病发生时，腹泻、呕吐和发热都可能导致脱水、电解质紊乱、酸中毒、营养不良等严重并发症，引起儿童腹泻加重，甚至死亡。所以补液、纠正或预防脱水就显得尤为重要。
在这过程中，还需要注意以下几个方面：
1 急性腹泻治疗的首要目标是补充流失的液体，预防脱水。
口服补液。口服补液能够有效地预防和治疗轻到中度的脱水，并应尽早开始治疗；低渗口服补液盐是急性胃肠炎的一线治疗方案。
肠内或静脉补液。如果儿童对口服补液不能耐受，可使用肠内或静脉补液，但快速转回口服方式能够显著减少副作用，加快康复进程。
在任何情况下，使用口服补液盐都是降低急性胃肠炎致死率的关键干预措施，应尽早向患儿的家长们说明。
2 指南推荐的具体“补液建议”
建议1：口服补液盐是治疗急性胃肠炎的一线治疗方案；医务人员必须具备关于口服补液的相关知识、正确的态度和实践经验，并应进行推广；
建议2：常规情况下，ORS（60-75mmol Na+）建议用作急性胃肠炎的一线治疗方案；霍乱情况下，建议用标准ORS的补液方法（75mmolNa+）；
建议3：尽管和标准ORS的补液方法（75mmol Na+）相比，关于 45mml/L Na+和40mml/L K+的ReSoMal（营养不良补充液）尚无确凿的证据，但是仍可将其用于营养不良儿童；
建议4：如果儿童对口服补液不耐受，建议采用鼻胃管（NGT）或静脉（IV）滴注补液，严重营养不良的儿童应避免采用静脉补液；
建议5：通过鼻胃管进行肠内补充ORS对急性肠胃炎儿童具有显著效果，和静脉补液相比，其副作用较小，尤其适合营养不良的儿童。
第二，牢记“养”充足
儿童腹泻可能会引起营养代谢紊乱、蛋白质-热能营养不良等问题。如果儿童腹泻后的营养得不到纠正，将会影响儿童的体格生长及智力发育。
1 改变错误的“禁食”观念，继续饮食！
禁止饮食是腹泻治疗中最需要改变的一个观念。禁食将会减少营养的摄入，不利于肠道修复。
由于禁食，经肠道摄取的能量进一步减少，肠黏膜修复所需要的卡路里和蛋白质更加不足；
病情严重时（如原本就患有营养不良的患儿）可能会导致死亡；
急性腹泻也会因蛋白质营养不良而迁延不愈。
此外，早期恢复喂养，可以促进肠道细胞再生、刷状缘双糖酶恢复、营养素吸收和增加体重，并且不会增加急性腹泻的并发症。
2 如何恢复饮食呢？
一般情况下，母乳喂养儿应继续母乳喂养。
如果腹泻一周没有好转，或者出现乳糖不耐受的可疑临床表现，如：进食母乳后即出现水样泻甚至合并脱水、酸中毒，粪便pH<5.5，粪还原糖试验阳性++以上，这时可转用无乳糖或低乳糖配方奶喂养。
粪便pH值不具有特异性，但有时可作为乳糖吸收不良的标记物，应用时结合患儿的临床表现更重要。
指南推荐的恢复饮食建议如下：
通常无需在急性胃肠炎患病期间喂养不含乳糖的配方奶。但针对住院治疗的儿童和患有持续性腹泻（>7天）的儿童，可以辅以乳糖限制型饮食。
建议患有慢性腹泻（>14天）的儿童喂养不含乳糖的配方奶。
患有急性胃肠炎的儿童通常不建议使用排除饮食法，可能会进一步恶化患儿的营养状况。
3 补充微量元营养素，是否有利于患儿快速恢复？
一项共纳入167例6-24个月、中度脱水的腹泻患儿的研究中，比较了锌、锌+维生素A、复合微量元素和维生素A对于急性腹泻儿童的疗效。
结果发现，补充营养素的三组患儿的状态恢复都优于对照组，三种营素补充组之间无差异。
4 补充维生素A、锌、叶酸可防治儿童腹泻！
2018年《儿童锌缺乏症临床防治专家共识》中建议，针对生活在低收入国家或者中高缺锌风险地区的6月龄以上患儿，建议将补锌作为口服疗法的补充。
第三，牢记“药”合理
当儿童发生腹泻时，不能盲目用药治疗，需结合孩子病因和症状来进行。
1.儿童腹泻常见用药类型：
▎抗生素
一定要记住：合理使用抗生素。
小儿腹泻病病因复杂，感染病原体有细菌、病毒、真菌等。长期应用抗生素尤其是广谱抗生素会导致儿童的肠道菌群紊乱、加重腹泻或迁延不愈。
▎吸附剂
蒙脱石散可用于急性肠胃炎的治疗（Ⅱ，B）；其他吸附剂（如高岭土、硅镁土、活性炭）均不予推荐（Ⅲ，C）。
▎微生态制剂
ORS辅助益生菌治疗，能够有效地缩短病程、减轻胃肠道症状的严重程度；急性肠胃炎患儿可使用特定的益生菌（Ⅰ，A）；目前尚无研究推荐合生元的使用，需要更多有力证据（Ⅱ，B）。
▎抗分泌剂
消旋卡多曲可考虑用于急性肠胃炎患儿的治疗（Ⅱ，B）。
▎止吐剂
口服或静脉输注昂单司琼可能对急性肠胃炎伴呕吐的年幼患儿有效。然而，在做出最终的意见之前，仍需明确其安全性（Ⅱ，B）。
2.止吐疗法
呕吐是导致脱水（更多液体流失和口服补液困难）的主因。
但是，止吐药是否可以常规用于腹泻治疗仍待商榷，主要考虑的是门诊病人群体，但如果开处方，医生应充分考虑到其潜在的副作用。
小 结
儿童腹泻病治疗原则三字经中的“水为先”，这是腹泻病治疗中的重中之重。其次，在治疗腹泻的过程中，要纠正错误观念，正确进食。最后，应根据不同病因合理、规范用药，避免滥用抗生素。
按疾病找